CIRROSIS HEPÁTICA

CIRROSIS Y ENFERMERÍA

2008-01-21T18:21:00.000+01:00

Enfermedad de origen degenerativa crónica del hígado que produce aumento de tamaño con posterior contracción, pérdida de arquitectura y del normal funcionamiento de este órgano.

Existen 5 tipos de cirrosis hepática:Cirrosis porta de Laennec,Cirrosis post necrótica,Cirrosis biliar,Cirrosis Cardiaca,Cirrosis metabólica inespecífica.
Fisiopatologia
Debido a la lesión de las células del parénquima hepático, el hígado se inflama y aumenta de tamaño. El organismo intentar regenerar los hepatocitos dañados, pero se produce fibrosis. Al progresar la enfermedad, el hígado se hace pequeño, duro y nodular. Con el tiempo, se pierde su arquitectura normal, así como la estructura de los vasos sanguíneos y linfáticos dando lugar a una insuficiencia hepática.
Manifestaciones clínicas:

- Malestar general, debilidad, fiebre, anorexia, indigestión, flatulencias, nauseas, vómitos y dolor abdominal.- Ictericia, prurito, eritema palmar, telangectasias- Edema, ascitis- Esteatorrea, heces blandas.

Pruebas diagnósticas:Hematológicas: disminución del recuento de hematies y disminución del recuento leucocitario por hiperesplenismo. Disminución del recuento plaquetario.

Séricas más comunes:Bilirrubina,Fosfatasa alcalina,GOT-GPT,Albúmina,Na+ y K+ ,Proteinas totales,Amoniaco ,Hb,Coagulación, Hto

Tratamiento:Farmacológico:Diurético (furosemida-espironolactona),sulfato ferroso,suplementos vitamínicos ( vit. K )

Dieta: Hiposódica- hipoproteíca,abstinencia de alcohol,reposo en cama: relativo - absoluto,infusión de albúmina,transfusión de hemoderivados ,SOS,enemas, lactulosa, neomicina.

Complicaciones
1.- Ascitis y edema: la ascitis es la presencia de un exceso de líquidos en la cavidad peritoneal.
Tto: reposo en cama, restricción de liquido y sodio, se agregan diuréticos. Otro tratamiento para disminuir la ascitis es la paracentesis que sólo se utiliza cuando está comprometida la funciónrespiratoria del paciente, hay grandesmolestias abdominales o amenazade rompimiento de una herniaumbilical.

2.- Hipertensión portal y várices esofágicas

Por los cambios que ocurren en el sistema venoso portal debido a la cirrosis, aumenta la presión provocando hipertensión portal, la cual normalmente es de 7 a 14 mmHg variando hasta 20-22 mmHg.Se descubre habitualmente cuando hay H.D.A.El 60% de los pacientes con várices esofágicas presentan hemorragia, y de éstos el 30-60% mueren.Las várices pueden romperse por: tos, estornudos, vómitos o maniobra de valsalva.

Tratamiento:Várices Esofágicas y Sangrantes:
Reposición fluidos
Cohibir hemorragias.
Sonda de Sengstaken Blakemore, esclerosis o ligamiento várices.

3.- Encefalopatía hepática.El amoniaco se produce por la degradación bacteriana de proteínas y otros compuestos nitrogenados en el intestino. Cuando el hígado esta dañado, no puede metabolizar sustancias que a veces son tóxicas para el cerebro, como el amoniaco, mercaptanos y aminoácidos.
Estas alteraciones tienden a seguir 4 pasos:

Estadio 1: Desorientación, disminución de la atención, disminución del tiempo de respuesta, pérdida de memoria, agitación, irritabilidad, cambios en el patrón del sueño.
Estadio 2: Asterixis, confusión, incoherencia, somnolencia, apraxia
Estadio 3: Asterixis, estupor, incoherencia, hiperventilación.
Estadio 4: Reflejo de Babinsky positivo, postura de descerebracion, fetor hepático, coma.

Hernia umbilical
Se debe a un defecto del ombligo al nacer o a una debilidad en el músculo recto anterior del abdomen
Planificación de enfermería
1.- Diagnóstico: Dolor agudo r/c hepatomegalia y espasmos de vías biliares m/p verbalmente por el paciente.
Objetivo: Disminuir al máximo el dolor, de 7 a 4 en escala EVA
2.- Diagnóstico: Exceso de volumen de líquidos r/c retención m/p ascitis y edema
Objetivo: Disminuir el exceso de volumen de líquidos
3.- Diagnóstico: alteración de la función respiratoria r/c ascitis m/p disnea, ortopnea, dolor torácico.
Objetivo: Mejorar la función respiratoria.

¿Cómo se diagnóstica?

2008-01-14T21:03:00.001+01:00

Con frecuencia el médico puede diagnosticar cirrosis por los síntomas que presenta la persona y por pruebas de laboratorio.

Examen físico. Mediante un examen físico el médico puede notar un cambio en el tacto y tamaño del hígado. Su médico golpeará levemente su abdomen en el área que se encuentra sobre el hígado (percusión). El sonido resultante puede indicar un cambio en el tamaño y posición del hígado. También revisará el estado de salud de su hígado ejerciendo presión en el área circundante. Un hígado normal no se encuentra encogido ni agrandado, y tampoco se encuentra sensible al tacto.

Encogimiento del hígado. La hepatitis crónica puede degenerar en cirrosis o, posiblemente, cáncer del hígado. En los pacientes con cirrosis el hígado comienza a encogerse y se endurece. También ocurre cicatrización del hígado. Este cambio en la estructura del hígado puede resultar en el deterioro permanente de las funciones del hígado.

Pérdida total de las funciones hepáticas. Según empeora la cirrosis, la mayoría de las funciones hepáticas se pierden. El hígado se endurece y se reduce en tamaño. Puede ocurrir acumulación de líquido en el abdomen y en las piernas. Es común el sangrado gastrointestinal agudo secundario a várices del esófago y también puede presentarse lentitud mental.

Pruebas de sangre. Si el médico tiene sospecha de cirrosis, le recomendará se realice ciertas pruebas de sangre. Estas pruebas le ayudarán a determinar si existe una enfermedad hepática.

Pruebas de imágenes. En algunos casos, el médico puede recomendar otras pruebas diagnósticas como el TAC (tomografía axial computadorizada), el ultrasonido y el escáner del hígado/bazo por radioisótopos.

Biopsia del hígado. El médico puede recomendar un biopsia del hígado para confirmar el diagnóstico de cirrosis. La biopsia hepática se realiza por medio de la inserción de una aguja a través de la piel hasta el hígado para tomar muestras del tejido hepático.

HIGADO NORMAL

CIRROSIS

Cirugía. En ocasiones, el diagnóstico se realiza durante una cirugía que le permite al médico examinar completamente el hígado. También el hígado puede ser examinado por medio de una laparoscopía (procedimiento en el que se inserta un tubo flexible a través de una pequeña incisión en el abdomen que le permite ver el hígado).

Localización y funciones del hígado

2008-01-14T21:01:00.000+01:00

El hígado es el órgano más grande del cuerpo con un peso aproximado de 3 libras. Tiene forma de gajo y está localizado debajo de la caja torácica, al lado derecho del cuerpo. El hígado es un órgano importante que recibe sangre de dos fuentes distintas. Muchas de las sustancias transportadas a través de la sangre son modificadas durante su paso por el hígado. Este órgano lleva a cabo una variedad compleja de funciones como: limpiar y purificar el suministro de sangre, degradar ciertas sustancias químicas en la sangre y fabricar otras.

Diagnóstico

2008-01-14T20:41:00.000+01:00

El gold stándar para el diagnóstico de la cirrosis es la biopsia hepática. Sin embargo, hoy día este procedimiento sólo se utiliza en casos seleccionados, puesto que habitualmente es suficiente con procedimientos no invasivos, como la combinación de técnicas de imagen como la ecografía, y hallazgos de laboratorio.

Anatomía patológica

2008-01-14T20:38:00.000+01:00

La cirrosis hepática presenta una anatomía patologica característica, y que define la enfermedad. La anormalidad principal es la presencia de fibrosis, que consiste en el depósito en el hígado de fibras de colágeno, pero para que se pueda hacer el diagnóstico anatomopatológico de cirrosis, este acúmulo de fibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de aislar áreas de tejido hepático, alterando la arquitectura del órgano y dificultando la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los cuales ejercen su función de síntesis y depuración y a través de los cuales se nutren.

De modo esquemático, la fibrosis forma algo parecido a una red tridimensional dentro del hígado, en la que las cuerdas de la red serían la fibrosis y las áreas que quedan entre las mismas los nódulos de células que regeneran dentro del mismo. Esta alteración se denomina nódulo de regeneración y es la característica que permite establecer el diagnóstico de cirrosis. Existen otras alteraciones hepáticas que se acompañan de fibrosis, que no se consideran cirrosis al no cumplir la condición de formar nódulos de regeneración.

¿Cómo afecta sobre mis otras enfermedades?

2008-01-14T20:36:00.000+01:00

La responsabilidad del hígado por el funcionamiento adecuado de todo el organismo es tan grande que una enfermedad crónica del hígado puede modificar las respuestas de su organismo a una variedad de enfermedades. El funcionamiento anormal del hígado en la cirrosis puede:

Afectar la dosis de medicamentos requeridos para el tratamiento de otras enfermedades.
Afectar el tratamiento de la diabetes.
Afectar la respuesta del organismo a la infección.
Alterar la tolerancia a procedimientos quirúrgicos.

Los pacientes con cirrosis son propensos a desarrollar infecciones bacterianas, trastornos en el funcionamiento del riñón, úlceras estomacales, cálculos en la vesícula, cierto tipo de diabetes y cáncer del hígado.

¿Cómo puede evitar la cirrosis?

2008-01-14T20:31:00.000+01:00

No beba en exceso
Evite el uso de bebidas alcohólicas. El alcohol destruye las células del hígado. El grado de regeneración de las células del hígado varia de persona a persona. Un daño previo al hígado por virus desconocidos o sustancias químicas pueden afectar el proceso de regeneración.
Tome precauciones al usar productos químicos.
El hígado tiene que procesar mucho compuestos químicos que no existían en el pasado. Se necesitan más investigaciones para determinar el efecto de estos compuestos. Cuando use productos químicos en su trabajo, al limpiar su casa o al trabajar en el jardín tome las siguientes precauciones:
- Asegúrese de que haya buena ventilación.
- Use el producto siguiendo las instrucciones.
- Nunca mezcle substancias químicas.
- Evite el contacto de estas substancias con su piel, pues se pueden absorber a través de ella y lávese prontamente si esto ocurre.
- Evite inhalar substancias químicas.
- Use ropa que lo proteja.
Busque ayuda médica.
Manténgase bajo cuidado médico si desarrolla una hepatitis viral hasta que su mejoría esté asegurada.

El hígado es un órgano grande, con gran reserva funcional, capaz de seguir desempeñando sus funciones vitales aunque esté dañado. También tiene la capacidad de repararse a sí mismo en cierto grado. Las células que mueren pueden se reemplazadas por otras nuevas. Si la causa de la cirrosis puede ser eliminada, estos factores ayudan a tener cierta mejoría y a desempeñar una vida normal.

Posibles complicaciones

2008-01-14T20:30:00.001+01:00

Las complicaciones de la cirrosis incluyen la ascitis, la encefalopatía hepática y la hemorragia por ruptura de várices esofágicas.

La ascitis es tratada reduciendo la ingesta de sal más la administración de diuréticos. En algunos casos es necesaria la evacuación directa de grandes cantidades de líquido en el abdomen por medio de un catéter a través de la pared abdominal, también llamado paracentesis.
El tratamiento del coma hepático o principio de coma (encefalopatía hepática) requiere medicamentos específicos, reducir la ingesta de proteínas y el control de la hemorragia digestiva.
El tratamiento de las hemorragias por las varices esofágicas incluye tratamientos endoscópicos como la ligadura o escleroterapia (inyección directa de una sustancia química que destruye la várice en su interior) y otros tratamientos como medicinas que disminuyen la tendencia a sangrar, compresión de una várice sangrante por medio de balones inflables especiales y un procedimiento llamado shunt protosistémico intrahepático transyugular (TIPS).

Tratamiento

2008-01-14T20:26:00.000+01:00

El tratamiento para la cirrosis depende del tipo de cirrosis que padezca la persona, el tiempo que haya durado la enfermedad y el daño permanente que haya sufrido el hígado. Algunas veces el daño que sufren el hígado se puede corregir si se encuentra la causa específica de la cirrosis y se da el tratamiento adecuado.

En el caso de la cirrosis hepatológica, la abstención total y una dieta balanceada son partes importantes del tratamiento.
En el caso de la cirrosis secundaria a hepatitis viral, se usan medicamentos para aumentar la respuesta del sistema de inmunidad contra el virus, como el interferón.
En casos de cirrosis causada por hepatitis autoinmune, los corticosteroides solos o combinados con la azatioprina pueden ser un tratamiento efectivo.
En los pacientes cirróticos con ictericia, el tratamiento suplementario con vitaminas liposolubles pueden ayudarlos.
En el caso de la enfermedad de Wilson, se eliminan las cantidades excesivas de cobre en el organismo por medio de medicamentos.
En la hemocromatosis, se elimina el exceso de hierro por medio de flebotomías (extracción de sangre).
Muchos tipos de cirrosis requieren un transplante de hígado cuando la insuficiencia hepática está avanzada.

Signos y exámenes

2008-01-14T20:24:00.000+01:00

El examen físico puede revelar un agrandamiento del bazo o el hígado, abdomen distendido, ojos o piel amarilla (ictericia), vasos sanguíneos rojos en la piel en forma de araña, tejido mamario excesivo, testículos pequeños en el hombre, palmas enrojecidas, dedos contraídos o venas de la pared abdominal dilatadas.

Entre los exámenes que revelan problemas hepáticos se encuentran:

Anemia(detectada en un csc)
Anomalías en la coagulación
Enzimas hepáticas elevadas
Bilirrubina elevada
Albúmina sérica baja
Agrandamiento del hígado (que se observa en una radiografia abdominal)

La biopsia de hígado confirma la presencia de cirrosis.

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

Examen de colesterol
Complemento
Alfa-fetoproteína
Renina
Examen de magnesio sérico

Síntomas

2008-01-14T18:41:00.000+01:00

Los síntomas principales son:

Ascitis
Hinchazón de las piernas
Vómito con sangre
Confusión
Ictericia
Vasos sanguíneos pequeños, rojos y en forma de araña bajo la piel
Debilidad
Pérdida de peso
Náuseas y vómitos
Impotencia y pérdida del interés sexual
Hemorroides sangrantes

Síntomas adicionales que pueden asociarse con la enfermedad:

Disminución del gasto urinario
Hinchazón generalizada
Heces pálidas o de color arcilla
Hemorragia nasal o encías sangrantes
Ginecomastia (desarrollo de las mamas en el hombre)
Dolor abdominal
Indigestión abdominal
Fiebres
Los síntomas pueden desarrollarse gradualmente y también es posible que no se presenten.

Causas

2008-01-14T18:37:00.000+01:00

La cirrosis es ocasionada por la enfermedad hepática crónica. El alcoholismo prolongado y la infección por hepatitis C son algunas de las causas comunes de la enfermedad hepática crónica en los Estados Unidos. Otras causas de cirrosis pueden ser: hepatitis B, medicamentos, inflamación autoinmunitaria del hígado, trastornos en el sistema de drenaje del hígado (el sistema biliar) y trastornos metabólicos de hierro y cobre (hemocromatosis y enfermedad de Wilson).

Pero en general las principales causas de cirrosis en los países desarrollados son:
El consumo excesivo de alcohol (cirrosis etílica o alcohólica)
La hepatitis crónica por virus C (cirrosis por virus C)
Estas dos afecciones son las responsables de alrededor del 80 por ciento de los casos de cirrosis en España. Otras causas menos frecuentes (pero que pueden ser frecuentes en otras zonas geográficas) incluyen:
Otros virus, como el de la hepatitis crónica por virus B y la infección crónica mixta por virus B y virus D,
Enfermedades colestásicas crónicas (que afectan a la producción o a la salida de la bilis del hígado), tales como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante
Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la hemocromatosis primaria (sobrecarga hepática de hierro -bastante frecuente-), la enfermedad de Wilson (sobrecarga hepática de cobre -muy rara-) y el déficit de alfa 1 antitripsina (también bastante rara); o enfermedades metabólicas adquiridas como la esteatohepatitis no alcohólica asociada a la diabetes o la dislipemia.
Otras:hepatitis autoinmune, toxicidad hepática por fármacos. Existen otras causas mucho más raras y algunas específicas de la infancia que producen cirrosis precoz en niños o adolescentes.
Todas las enfermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan años de evolución para llegar a producir cirrosis. Además, en muchos casos, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crónica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad hepática.

CIRROSIS HEPÁTICA

2008-01-14T18:11:00.001+01:00

Es el resultado de una enfermedad hepática crónica que causa disfunción y cicatrización del hígado. Esto con frecuencia ocasiona muchas complicaciones, entre las que se pueden mencionar: acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), trastornos de sangrado (coagulopatía), aumento en la presión de los vasos sanguíneos del hígado (hipertensión portal) y confusión o cambio en el nivel de conciencia (encefalopatía hepática).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

2008-01-10T16:33:00.000+01:00

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CONCEPTO
La principal función del sistema respiratorio es asegurar el intercambio adecuado de oxígeno y anhídrido carbónico.
En condiciones normales, se transfiere suficiente oxígeno para saturar completamente la masa de hemoglobina circulante y se elimina una cantidad adecuada de anhídrido carbónico, a fin de mantener un pH arterial normal.
Por ello, la insuficiencia respiratoria es aquella situación en la que el organismo no es capaz de conseguir una oxigenación adecuada de la sangre arterial y/o no puede eliminar la cantidad suficiente de anhídrido carbónico de la sangre venosa que llega al pulmón.
De esta definición, se deducen los dos datos que necesitamos conocer para hacer el diagnostico de insuficiencia respiratoria:
Presión parcial de oxígeno en sangre arterial ( PO2).
Presión parcial de anhídrido carbónico en sangre arterial. (PCO2).
TIPOS FISIOLÓGICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Los mecanismos que van a condicionar una disminución de la PO2 son:
Disminución de la ventilación alveolar por:
Parálisis de los músculos respiratorios por depresión del centro respiratorio(por fármacos o lesiones del S.N.C.).
Enfermedad neuromuscular.
Cifoescoliosis.
Traumatismos
Obesidad.
Alteración de la ventilación - perfusión:
Si el riego sanguíneo a muchos alvéolos queda bloqueado total o parcialmente, (por ej: T.E.P.), la ventilación de estos alvéolos es prácticamente inútil, ya que el aire alveolar no tiene sangre para realizar el intercambio gaseoso y se produce por tanto, un aumento del espacio muerto.
Asimismo, cuando el riego sanguíneo es normal pero no hay ventilación en una serie de alvéolos, la sangre que pasa por estos alvéolos no es aireada, produciéndose lo que se denomina CORTOCIRCUITO O SHUNT.
Esta alteración de la ventilación - perfusión (llamado cociente V/Q) se produce en:
Enfermedades con aumento de la resistencia de la vía aérea:
- Asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.(E.P.O.C.).
Ambas presentan un estrechamiento de las vías aéreas que impiden que el aire penetre con facilidad en los pequeños bronquiolos.
Pérdida de la retracción elástica:
Enfisema.
Fibrosis
Tuberculosis.
En la respiración normal, durante la inspiración, los músculos inspiratorios distienden los pulmones y tórax; por el contrario, la espiración se realiza de forma pasiva sin apenas esfuerzo muscular.
En estas enfermedades suelen disminuir considerablemente esta elasticidad pulmonar evitando la retracción pulmonar y aumentando el trabajo respiratorio espiratorio.
Disminución de la compliance ( adaptabilidad):
Cualquier enfermedad que disminuya la distendibilidad de los pulmones y por tanto, aumenta el trabajo respiratorio que tienen que realizar los músculos para dilatar los pulmones, como son:
Silicosis.
Sarcoidosis.
Tuberculosis.
Anomalías esqueléticas.
Shunt:
Cuando la sangre atraviesa alvéolos no ventilados. Se da en:
Atelectasias
Neumonías
Aspiraciones
Edema pulmonar.
Anomalías de la difusión:
Puede ser debido a.
Disminución de la membrana respiratoria como en:
Enfisema.
Cavernas tuberculosas.
Cáncer
Neumectomía.
Aumento del espesor de la membrana respiratoria, que dificulta la capacidad de difusión gaseosa:
Edema (insuficiencia cardiaca izquierda)
Fibrosis intersticial (silicosis, tuberculosis).
CLINICA
Es bastante inespecífica dependiendo de la hipoxemia, hipercapnia y enfermedades de base.
En todos los pacientes se produce una importante disnea y además:
HIPOXIA Taquicardia
Taquipnea
Cianosis
Coma hipoxémico.
HIPERCAPNIA Sudoración profusa
Pulso paradójico
Cefalea
Edema de papila
Alteraciones del sueño.
- ACIDOSIS Somnolencia
Agitación
Estupor
Coma.
DIAGNOSTICO
Se realizará a través de la gasometría arterial basal. Para poder interpretarla hay que conocer los valores normales:
PCO2: 35 - 45 mm Hg
PO2: Más de 80 mm Hg. Excepto:
50 - 60 mm Hg. En el recién nacido.
Restar 1mm Hg. Por cada año por encima de los 60.
PH 7.35 - 7.45.
Por lo tanto, existe insuficiencia respiratoria cuando la PO2 es inferior a los valores normales y la PCO2 está por encima del valor normal.
El Ph nos indica el estado ácido - base.
Historia y exploración correcta, insistiendo en aquellos puntos que van a diferenciar una I.R. aguda de una I.R. crónica agudizada.
Hemograma
E.K.G
Rx. De tórax.
ASMA BRONQUIAL
CONCEPTO
El asma es una enfermedad que se caracteriza por un incremento de la respuesta de la vía aérea respiratoria a varios estímulos y se manifiesta por un estrechamiento de la vías aéreas.
Este estrechamiento es producido por una contracción de la musculatura lisa bronquial, el edema de la mucosa bronquial y el aumento de las secreciones.
La respiración en estas condiciones se torna dificultosa, requiriendo un incremento del trabajo respiratorio que ocasiona al paciente disnea.
FACTORES DESENCADENANTES
Inespecíficos:
Ejercicio
Infecciones respiratorias, sobre todo virales.
Factores psicogénicos y estrés.
Fármacos, sobre todo los salicilatos y antinflamatorios.
Conservas y colorantes.
Polución ambiental.
Específicos:
Alergenos estacionales(polenes).
Alergenos perennes (polvo domestico, caspa, pelo de animales, alimentos y hongos).
Alergenos ocupacionales(cereales, algodón, madera, pintura, café o trabajadores de la industria farmacéutica o química).
CLASIFICACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL.
El asma bronquial según lo anterior se clasifica en:
ASMA EXTRÍNSECO: las crisis de broncoespasmos son producidas por inhalación de antígenos ante los cuales el paciente esta sensibilizado.(polenes, ácaros, epitelios animales, hongos..).
ASMA INTRÍNSECO: se desconoce la etiología aunque se discute el papel de las infecciones respiratorias.
ASMA MIXTO: debido a factores alérgicos y a infecciones respiratorias.
ASMA INDUCIDO POR EL EJERCICIO.
ASMA ASOCIADO A INTOLERANCIA DE A.I.N.E.
ASMA OCUPACIONAL
ASMA ASOCIADO A R.G.E.
CLÍNICA
Se caracteriza por tos, disnea, oscilando los síntomas entre una casi completa normalidad hasta una insuficiencia respiratoria severa.
Tos: es un síntoma habitual y a veces se acompaña de expectoración espesa.
Disnea: oscila entre límites muy amplios, desde una ligera dificultad hasta la imposibilidad de conversar y moverse mínimamente.
Sibilancias: Se auscultan de manera difusa en ambos hemitórax y generalmente aumentan de intensidad a medida que la obstrucción progresa.
Signos exploratorios de severidad:
Pulso paradójico.
Paciente exhausto con gran agotamiento físico y trabajo respiratorio. Cianosis, taquicardia y sudoración.
Taquipnea.
DIAGNOSTICO
Exploración
Clínica.
Gasometría arterial basal: generalmente se observa una PO2<80>7.4 , es decir una hipoxemia y alcalosis respiratoria leve.
Una PCO2 >40 debe alertarnos hacia una situación grave y debe trasladarse al paciente a la U.C.I., pues precisa respiración mecánica.
Hemograma: Es características la presencia de eosinofilia.
Radiología de tórax: presenta hiperinsuflación.
TRATAMIENTO
Oxigenoterapia
Boncodilatadores.
Hidratación.
Otras alternativas al tratamiento:
Corticoides.
Teofilinas.
Antibióticos.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UNA I.R.A.
Mantener la calma.
Poner al paciente en posición sentada o semisentada(posición de FOWLER 45º).
Realizar G.A.B. urgente.
Oxigenoterapia.
Canalización de vía periférica.
Percusión y drenaje postural.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON I.R.A.
VALORACIÓN DE LA VENTILACIÓN.
Disnea
Frecuencia respiratoria, identificación de los músculos accesorios y aumento de trabajo respiratorio.
Dolor
Asimetría de los movimientos torácicos.
Distensión venosa y yugular.
Inspeccionar enfisema subcutáneo.
VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
Cianosis
Nivel de conciencia
Hipoxia severa. Aparición de jaquecas, convulsiones
Hipercapnia severa. Obnubilación y coma.
HISTORIA CLÍNICA.
EXPLORACIÓN
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE I.R.A.
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Asegurar la ventilación.
Patrón ventilatorio(frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio)
Signos de hipoxia.
Signos de hipercapnia
Constantes
Nivel de conciencia
Monitorización
Extracción de sangre para G.A.B.
Asegurar la oxigenación.
Gafas nasales Fi O2 superiores al 40%.
Mascarillas de alto flujo o de efecto Venturi.
El oxigeno es un gas frío y seco por consiguiente siempre lo humidificaremos y calentaremos.
Comprobar el funcionamiento del caudalímetro
Evitar colocar balas de oxigeno a temperaturas altas.
Prohibición de fumar y evitar contacto con sustancias combustibles.
Estar alerta ante aparición de complicaciones como hipercapnia.
Asegurar la eliminación de secreciones.
Fisioterapia cuando las condiciones del paciente lo requieran.
Drenajes posturales.
Tos respiración diafragmática.
Aspiración de secreciones.
Administración de la medicación.
Otras medidas de apoyo:
Mantenimiento de la nutrición e hidratación. Cambios posturales. Apoyo psicológico

RESPIRACIÓN

2008-01-10T16:10:00.000+01:00

Para otros usos de este término véase Respiración (desambiguación).
Por respiración generalmente se entiende al proceso fisiológico indispensable para la vida de organismos aeróbicos.
Según los distintos hábitats, los distintos seres vivos aeróbicos han desarrollado diferentes sistemas de intercambio de gases: cutáneo, traqueal, branquial, pulmonar. Consiste en un intercambio gaseoso osmótico (o por difusión) con su medio ambiente en el que se capta oxígeno, necesario para la respiración celular, y se desecha dióxido de carbono, como subproducto del metabolismo energético.
Plantas y animales, lo mismo que otros organismos de metabolismo equivalente, se relacionan a nivel macroecológico por la dinámica que existe entre respiración y fotosíntesis. En la respiración se utilizan el oxígeno del aire, que a su vez es un producto de la fotosíntesis oxigénica, y se desecha dióxido de carbono; en la fotosíntesis se utiliza el dióxido de carbono y se produce el oxígeno, necesario luego para la respiración aeróbica.
La reacción química global de la respiración es la siguiente:
C6 H12 O6 + 6O2 → 6CO2 + 6H2O + energía (ATP)

RCP

2008-01-09T20:16:00.000+01:00

La reanimación cardiopulmonar (RCP), o reanimación cardiorrespiratoria (RCR), o en ingles Cardio-pulmonary resuscitation (CPR), es un conjunto de maniobras destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene (parada cardiocirculatoria). De hecho, cuando la circulación de la sangre se para, a los órganos, entre los que se encuentran el cerebro y el corazón, no les llega el oxígeno y comienzan a morir: las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos de parada circulatoria. El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o retardar esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia.
La Reanimación cardiopulmonar es la asociación de

Ventilación artificial

Compresiones torácicas o "masaje cardíaco externo"(MCE)

Distintas variantes de RCP:

La RCP con un solo salvador

Acercamiento al paciente. El socorrista llega en vista al paciente, se presenta, y le pide al paciente apretarle la mano, en caso de que esté demasiado débil para hablar.

Comprobación de las funciones respiratorias: el socorrista escucha la respiración, trata de sentir el aire sobre su mejilla, mira si el pecho sube y desciende, y siente los movimientos del pecho.

Insuflación boca a boca. La cabeza del paciente se echa para atrás. El socorrista cierra la nariz del paciente con una mano, manteniendo la boca abierta del paciente, y apreciando en todo momento la barbilla.

Se Coloca las manos entrelazadas en el centro del tórax sobre el esternón, cuidando no presionar en la parte superior del abdomeno el extermo inferior del esternón

Posición para la RCP. Los brazos se mantienen rectos, las compresiones se realizan con el movimiento de los hombros. En un adulto se debe hundir el esternón 4-5 cm.

Cronología: la cronología siguiente parte del principio de que la persona está en parada circulatoria. Si no es el caso, uno de los elementos del balance nos lo dirá, entonces no hay que hacer reanimación cardiopulmonar.

Protección
Balance
1. Comprobamos que la víctima no mueve, no habla
2. Tomar la mano de la víctima, decirle " ¿me oye? ¡Apriéteme la mano! “- comprobamos que la víctima no reacciona a la palabra, ni al contacto
3. Si se está solo, pedir "¡Socorro!"; repetir este llamamiento durante todo el balance
4. Desabrochar la ropa que pueda molestar la respiración (corbata, cuello, cinturón, el primer botón de los pantalones) explicándole en voz alta "le desabrocho la ropa para ayudarle a respirar" (si la persona respira, puede entendernos aunque no reacciona, esto la calma de saber lo que pasa; también permite justificar nuestra acción cerca de testigos eventuales)
5. Poner una mano sobre la frente, dos o tres dedos de la otra mano sobre la barbilla y elevar la barbilla; esto libera el paso del aire;
6. Inspeccionar la boca, si se ve un objeto (chicle, alimentos), quitarlo delicadamente. Solo eliminar los objetos que estén a la vista
7. "Ver, oír y sentir": Mirar los movimientos del tórax, Escuchar la boca de la víctima para oír los ruidos respiratorios, Sentir el aire en la mejilla

Si la víctima NO respira normalmente: Enviar a alguien a pedir ayuda. Si se encuentra solo, deje a la víctima y alerte a los Servicios médicos de emergencias
Enviar a alguien a buscar un defibrilador automático externo si hay uno disponible y si se sabe dónde encontrarlo (no allí ir uno mismo salvo si se está solo y se está seguro del lugar donde se encuentra); ponerlo en marcha cuanto antes;
Reanimación cardiopulmonar:
1. Controlar el pulso si uni es experimentado, si no, es inútil perder el tiempo en tratar de tomar el pulso, si la persona no presenta signos de vida (movimientos respiratorios, tos...) consideramos que está en parada cardíaca.
2. Hacer 30 compresiones torácicas.
3. Hacer dos insuflaciones.
4. Continuar la insuflación y las compresiones torácicas hasta la llegada de ayuda.

Hay así una alternancia cíclica:

30 compresiones torácicas que hay que hacer en 12 segundos (un ciclo compresión / relajamiento lleva 0,6 segundos, sea una frecuencia de masaje de 100 por minuto alternando con 2 ventilaciones que nos llevarán unos 2 segundos (1 segundo por ventilación)

Para saber mas sobre los principales cambios introducidos en la reanimación por la ERC consultar el siguiente enlace: http://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/viewDoc/175/3/

La RCP con dos salvadores

Cuando hay dos rescatistas, uno puede actuar más efectivamente mientras colabora:

1. Un testigo A realiza protección
2. El testigo B realiza la búsqueda de ayuda y controla la vía aerea, dice que paró de respirar y que "no respira!"
3. El testigo A luego dara la alarma mientras el testigo B comienza la reanimación cardiopulmonar
4. El testigo A vuelve y puede entonces
- Implementar una desfibrilación externa automática si está disponible;
- Sustituir al testigo B en la respiración si este se encuentra cansado;
- Para hacer la reanimación con B, uno respiración boca a boca, el otro tiene que realizar las compresiones torácicas.

Si uno decide practicar la reanimación con dos, la persona que realiza las compresiones torácicas debe imprescindiblemente contar las compresiones en voz alta, con el fin de que los demás rescatistas sepan cuándo debe darle respiración boca a boca ; Si por ejemplo A realiza compresiones torácicas y B le da respiración boca a boca:

A : « a-y-dos-y-tres… - y-veinti uno - y-treinta »

B : la primera respiración, la segunda respiración

A : « a-y-dos-tres… »

Esto hace posible que el paso del tiempo entre compresiones y respiraciones sea mas o menos uniforme y uno no debe concentrarse en calcular el tiempo, y no tiene que colocar de nuevo las manos en cada ciclo.

La RCP con dos y tres socorristas

La secuencia es la misma que la realizada por por un rescatista, pero después de observar la ausencia de respuesta a la respiración de boca a boca, uno controla el pulso de la carótida. Un estudio mostro que durante la reanimación, en una situación de paro cardiorrespiratorio, la percepción del pulso es falsa en un 50% de las veces: el estrés y el esfuerzo fisico hace que suba la tensión del rescatista, y es posible percibir el propio pulso como un golpeteo en el final de los dedos, en ausencia de circulación sanguinea en la víctima.

Una de las primeras medidas de ayuda es el uso de ventilación artificial. Esto es hecho con un dispositivo mascara bolsa balón valvula. La válvula es unidireccional y permite el otorgar aire enriquecido con oxigeno (que esta en la bolsa) a traves de una máscara de interposición facial. El uso de una canula orofaringea,llamada también tubo de mayo o canula de Guédel, es necesario para facilitar el pasaje del aire al colocar la lengua en su lugar e impidiendo que caiga hacia atras y adentro por la relajación provocada por la inconsciencia, además si la persona presenta una lengua voluminosa, como por ejemplo en casos de edema de Quincke.

Las compresiones torácicas se dan del mismo modo que con un rescatista: 2 respiraciones boca a boca por cada 30 compresiones. El uso de dispositivos es más efectivo que la respiración boca a boca, porque reduce el tiempo entre las respiraciones y las comprensiones: las respiraciones comienzan luego de la última comprensión, y la comprensión comienza luego de la última respiración, sin esperar que el pecho baje de nuevo.

Durante la reanimación, si se dispone de un DEA Desfibrilador externo automático debe ser sistemáticamente colocado excepto cuando se trata de niños de menos de un año. Cuando hay sólo dos personas realizando primeros auxilios, una se encarga de la respiración boca a boca y las compresiones torácicas mientras la otra le instala el DEA. Cuando hay tres personas realizando primeros auxilios, el RCP es hecho por dos (una persona que realiza las insuflaciones para la respiración y la otra las compresiones torácicas) mientras el tercero coloca el DEA. La instalación del DEA puede requerir afeitar y secar el lugar donde se colocaea el electrodo(si es estrictamente necesario). La reanimación se detiene durante el análisis del latído del corazón por el aparato y durante las posibles descargas, inicialmente tres seguidas. En el que habrá que separarse y no tocar al paciente, para evitar ser victima de una descarga. En caso de no ser eficaces o tras el análisis del ritmo no procediera la descarga, se continuaría con la RCP.

El invento del desfibrilador y su uso en el prehospitalario adhiere una D a las siglas memotécnicas de Safar que así da comienza al ABCD: vías aéreas, respiración, circulación, desfibrilación.

PAE

2008-01-09T20:07:00.000+01:00

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración , planeación y ejecución ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

Los objetivos

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También :

- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente , familia y comunidad .
- Establecer planes de cuidados individuales , familiares o comunitarios .
- Actuar para cubrir y resolver los problemas , prevernir o curar la enfermedad .

El desarrollo del PAE :

Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el paciente además de tener una serie de capacidades :

- Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje ) .
- Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento científico .
- Capacidad de relación (saber mirar , empatía y obtener el mayor número de datos para valorar ) .

Las ventajas :

La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.

Para el paciente son:

Participación en su propio cuidado.
Continuidad en la atención.
Mejora la calidad de la atención.

Para la enfermera:

Se convierte en experta.
Satisfacción en el trabajo.

Crecimiento profesional.

Las características:

- Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.
- Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
- Es dinámico: Responde a un cambio continuo.
- Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.
- Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
- Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.

* Etapa de VALORACIÓN :

Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia .

Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holistico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoración del cliente, éstos requisitos previos son:

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.
Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.
Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.
Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.
Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.
Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería inadecuados.

Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de Enfermería. La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:

Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.

Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud.

Esta etapa cuenta con una valoración inicial , donde deberemos de buscar :

- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente .
- Factores Contribuyentes en los problemas de salud .

En las valoraciones posteriores , tenemos que tener en cuenta :

- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado .
- Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente .
- Determinación de la continuidad del pland de cuidados establecido .
- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente .

En la recogida de datos necesitamos :

- Conocimientos científicos (anatomía , fisiología , etc ... ) y básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones) .
- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas) .
- Convicciones (ideas , creencias , etc ...)
- Capacidad creadora .
- Sentido común .
- Flexibilidad .

Tipos de datos a recoger :

Un dato es una información concreta , que se obtiene del paciente , referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado .

Nos interesa saber las características personales , capacidades ordinarias en las actividades , naturaleza de los problemas , estado actual de las capacidades .

Los tipos de datos :

- datos subjetivos : No se pueden medir y son propios de paciente . lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (sentimientos) .
- datos objetivos : se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial ) .
- datos históricos - antecedentes : Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas) .
- datos actuales : son datos sobre el problema de salud actual .

Métodos para obtener datos :

A ) Entrevista Clínica:

Es la técnica indispensable en la valoración , ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos .

Existen dos tipos de entrevista , ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.

El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son

Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados.
Facilitar la relación enfermera/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también.
Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.

La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre

Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente.
Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.

La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos:

Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican;
Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.

La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de interferencias:

Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador.
Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso desresponsabilización de las obligaciones, Borrell (1986),
Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor información al paciente.

Las técnicas verbales son:

El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos.
La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la información.
Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.
Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son:
Expresiones faciales,
La forma de estar y la posición corporal,
Los gestos,
El contacto físico,
La forma de hablar.

Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción, y respeto.

Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende.
Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal
Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).

Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador:

La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos».

B ) La observación :

En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente.

Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.

C ) La exploración física :

La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración
Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.
Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud :

Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención.
Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas.

La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos.

* VALIDACIÓN DE DATOS :

Significa que la información que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones.

Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptible de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc.

Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación confrontandolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros.

* ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS :

Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales (Gordon, 1987), etc. La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante categorías de información. Estas categorías ya las hemos visto en el apartado de examen físico y como habíamos apuntado, para el establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc.

Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en día son:

Datos de identificación.
Datos culturales y socioeconómicos.
Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos.
Valoración física
Patrones funcionales de salud.

La valoración mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la valoración de los patrones funcionales es opuesta a la valoración de necesidades; antes al contrario, se complementan, Tomás Vidal (1994).

Aquí aportaremos que los diagnósticos de enfermería nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos confirmarán la carencia de las necesidades básicas. Este tipo de fundamentación debería ser estudiado profundamente.

* DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIÓN :

Es el segundo componente de la fase de valoración y las razones que justifican su uso son de manera esquemática las que siguen:

Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad (véase tema referente a la garantía de la calidad de los cuidados enfermeros).
Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad.
Prueba de carácter legal
Permite la investigación en enfermería
Permite la formación pregrado y postgrado

Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros en la documentación son:

A ) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, también hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.
B ) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas.
C ) Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal," «regular", etc.
D ) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamaño, etc.
E ) La anotación debe ser clara y concisa.
F ) Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores.
G ) Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común.

* FASE DE DIAGNÓSTICO :

Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoración o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente.

Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro.

Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:

La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito.
La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo
Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)

Los pasos de esta fase son:

1.- Identificación de problemas:

Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento de alterativas como hipótesis
Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

2 .- Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.

Componentes de los Categorías Diagnósticos aceptadas por la NANDA:

Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del que hacer profesional. La Asociación Española de Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un documento en el que especificaba estos beneficios:

Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que los mismos estén bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje común previo que aúne los criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos. En este momento los Diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la consolidación de la disciplina en Enfermería mediante líneas de investigación dirigidas a:

Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de los modelos conceptuales.
Validar en distintos ámbitos culturales las características definitorias y los factores relacionados de los Diagnósticos de Enfermería aceptados.
Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo Diagnóstico.
Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presenta una población determinada
Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y validación de nuevos Diagnósticos.

Docencia: la inclusión de los Diagnósticos de Enfermería en el curriculum básico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum. Permite:

Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada los conocimientos de Enfermería que deberían poseer los alumnos
Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.

Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la práctica asistencial favorece la organización y profesionalización de las actividades de enfermería, al permitir:

identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud
Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a través de una valoración propia
Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermería específicas orientadas a la resolución o control de los problemas identificados.
Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional
Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas.
Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de Salud de las hechas por otros profesionales.
Unificar los criterios de actuación ante los problemas o situaciones que están dentro de nuestra área de competencia.
Mejorar y facilitar la comunicación inter e intradisciplinar.

gestión: Algunas de las ventajas que comportan la utilización de los Diagnósticos de Enfermería en este ámbito son:

Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organización y sistematización de las actividades de cuidados.
Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los recursos humanos y materiales.
Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que ésta podría incluir la habilidad para identificar y tratar los Diagnósticos de Enfermería que se dan con mayor frecuencia.
Posibilitar la determinación de los costes reales de los servicios de Enfermería, y consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados al usuario.
Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad de los servicios de Enfermería brindados en un centro o institución.
Identificar las necesidades de formación para grupos profesionales específicos.

Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA para la formulación y descripción diagnóstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90 categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes:

1.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es una frase o término que representa un patrón.
2 .- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todas las demás.
3 .- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el titulo es solo sugerente.
4 .- Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.
5 .- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo es:

F. Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia nerviosa
F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación, diálisis, etc.)

De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos tóxicos, etc.
Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc.

F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.

D) Tipos de diagnósticos:

Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles.

Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermería real. Consta de tres partes, formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.
Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo. 1.a descripción concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el término "alto riesgo" . Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).
Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud.

Podemos añadir un quinto tipo:

De síndrome: comprenden un grupo de Diagnósticos de Enfermería reales o potenciales que se suponen que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados. Los Diagnósticos de Enfermería de Síndrome son enunciados de una parte, con la etiología o factores concurrentes para el Diagnóstico contenidos en la denominación diagnóstica.

A la hora de escribir un Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de directrices:

Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relación causa-efecto directa.
La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de Enfermería.
Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal
Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un enunciado confuso.
No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico.
No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico médico.
No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.
No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de Enfermería.
No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los objetivos.

* PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA :

Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

Etapas en el Plan de Cuidados

Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo.

Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.

Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

Documentación y registro

* DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES :

Es un paso en la fase de planeación en la que se debe priorizar, qué problemas serán los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no realización de este requisito puede conducirnos a errores y a pérdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitará aun más la relación terapéutica.

Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de interés indicar aquí, que bajo una concepción holístico-humanista, la insatisfacción de las necesidades básicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre elección, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privándose de otras. Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en los procesos de morir.

Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermería desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperación de la enfermedad.

Queremos hacer hincapié en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermería y que aún no se han asumido.

* PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS :

Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:

Dirigir los cuidados.
Identificar los resultados esperados.
Medir la eficacia de las actuaciones.

Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto.

Existen dos tipos de objetivos:

- Objetivos de enfermería o criterios de proceso.
- Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado

Normas generales para la descripción de objetivos

Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.
Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermería.
Elaborar objetivos cortos.
Hacer específicos los objetivos.
Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.
Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.

* OBJETIVOS DE ENFERMERÍA :

Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreas para ayudar al paciente:

A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para potenciarlos.
A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.
A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación de los mismos.

Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.

Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que «la identificación de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensión de los cambios fisiopato1ógicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emociona1, psicológica e intelectual del sujeto a la enfermedad.». Esta consideración nos aporta la idea de comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a él mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender sus sistemas de vida y sus recursos.

Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:
- Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos.
- Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación.
- Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos:

Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones continuas de enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro.
Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las acciones de enfermería acompañan a los objetivos a corto plazo..

* OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE :

Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación, después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas.

Las principales características de los objetivos del cliente son tres:

Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.
Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.). Así, al verbo se le añaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer (cuándo) durante 15 minutos (cuánto).

Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educación.

Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de algo adquirido mediante el aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de carácter intelectual (determinación de problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad.
Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción o cierto grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas,
Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades.

La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los objetivos en el área del aprendizaje.

* ACTUACIONES DE ENFERMERÍA :

Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).

El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó anteriormente.

Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnóstico enfermeros como de las complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica:

- Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros.
- Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja
La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en los problemas interdisciplinarios.

En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; también influyen los recursos financieros.

Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989).

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación médica
Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapéutas médicos, etc.
Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden previa de un médico.

Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989), las que siguen:

Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.
Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.
Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.
Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.

Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes áreas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:

Promoción de la salud.
Prevenir las enfermedades ,
Restablecer la salud
Rehabilitación.
Acompañamiento en los estados agónicos.

A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.

Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de enfermería integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a los problemas interdependientes son:

- El diagnóstico enfermero real:

Reducir o eliminar factores contribuyentes.
Promover mayor nivel de bienestar.
Controlar el estado de salud.

- Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo:

Reducir o eliminar los factores de riesgo,
Prevenir que se produzca el problema.
Controlar el inicio de problemas.

- Para el diagnóstico enfermero posible:

Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico.

- Para el diagnóstico enfermero de bienestar:

Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.

- Para problemas interdependientes:

Controlar los cambios de estado del paciente.
Manejar los cambios de estado de salud.
Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico.

La determinaci6n de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen:

Definir el problema (diagnóstico).
identificar las acciones alternativas posibles.
Seleccionar las alternativas factibles.

El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente desarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solución del problema/diagnóstico posibles,

Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería que encontramos en un plan de cuidados :

Realizar valoraciones de enfermería para identificar nuevos problema/diagnóstic0s de enfermería
Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades.
Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
Consulta y remisi6n a otros profesionales.
Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería
Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

Y también, la determinaci6n de actividades de enfermería para los problemas interdependientes, según Carpenito (1987) son:

Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones.
Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de complicaciones potenciales, y
Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el médico (por ejemplo: lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con suero fisiológico).

Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer (1989):

La fecha.
El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.
Especificación de quién (sujeto).
Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto
Las modificaciones a un tratamiento estándar
La firma

Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.

* DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA :

La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una documentación.

El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello".

Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante:

Los cuidados individualizados,
La continuidad de los cuidados,
La comunicación, y
La evaluación, Bower (1982).

P ara la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una actualización diaria. Los diagnósticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.

* PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS :

Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:

Diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes.
Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)
Ordenes de enfermería (actividades),
Evaluación (informe de evolución).

Hunt (1978) desarrolló tres documentos para recoger toda la información necesaria para enfermería:

Hoja de admisi6n que recoge la información de la valoración.
Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.
Documento de evaluación

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.

* TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS :

Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados.

- Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.
- Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad»
- Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualización, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.
- Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto.

Kahl et al (1991) nos indican que con la informatización de los servicios de salud, la documentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatización de los planes de cuidados, mediante la revisión de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermería, y estos son:

Registrar la información de manera rápida, clara y concisa
Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan,
Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicación con otros servicios de salud.
Evitar la repetici6n de los datos.
Facilitar datos a la investigación y a la educación.
Posibilitar el cálculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.

Los beneficios que se obtienen tras la inforrnatización de la documentación enfermera son según Kahl et al (1991):

Eliminación del papeleo.
Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.
Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.

* EJECUCIÓN :

La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras :

Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.

* EVALUACIÓN :

La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.

Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).

El proceso de evaluación consta de dos partes

Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. La distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las siguientes áreas:

1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:

Observación directa, examen físico.
Examen de la historia clínica

2 .- Señales y Síntomas específicos

Observación directa
Entrevista con el paciente.
Examen de la historia

3 .- Conocimientos :

Entrevista con el paciente
Cuestionarios (test),

4 .- Capacidad psicomotora (habilidades).

Observación directa durante la realización de la actividad

5 .- Estado emocional :

Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones.
Información dada por el resto del personal

6 .- Situación espiritual (modelo holístico de la salud) :

Entrevista con el paciente.
información dada por el resto del personal

Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:

El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
E1 paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.

De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se compone de:

Medir los cambios del paciente/cliente.
En relación a los objetivos marcados.
Como resultado de la intervención enfermera
Con el fin de establecer correcciones.

La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera y sobre el producto final.

A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historia clínica,

Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.